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安徽省立醫院出院病曆歸檔管理規定
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安徽省立醫院出院病曆歸檔管理規定

一、我院暫實行病曆7日歸檔制度。即病曆在病人出院後7日之內歸入病案室。

二、病曆歸檔的時限性評價方式是根據病案室每月的《病曆歸檔情況月報表》進行綜合評價。評價指標包括:2日歸檔率、3日歸檔率、7日歸檔率等。

三、歸檔日計算公式:(以7日歸檔時間爲例)
    1、工作日出院的病曆歸檔日計算:病案首頁的出院日期+7。
    2、節假日出院的病曆歸檔日計算:出院日期+出院日期後的節假日天數+7。

四、病案歸檔采取收、送結合的方式。

1、病案室專人定期到病區收取前一周的出院病案,並雙方簽字。病案室專人收回病案後,當天在電腦中錄入住院號進行簽收登記。

2、病區送歸病案,由科室住院總或住院總安排本科室醫生送至病案室進行電子簽收歸檔。簽收後,病案室打印交接單,接收人和送交人簽字,交接單交由住院總保存。

3、病案室負責定期催收病曆。住院總接到催收病曆電話後在3日內將未及時歸檔的病曆送至病案室。

4、病案室工作人員在接收歸檔病案時若發現有缺頁、缺項、填寫不全、嚴重玷汙和破損等問題病曆,有權拒收,由科室完善後當日送交病案室。

五、病曆歸檔前的質量管理由治療組負責,重點控制以下幾個環節:

1、完整性及排列順序。應首先檢查並保證病案首頁、出院小結、病例討論記錄、入院記錄、病程記錄、告知同意書、手術文書、會診單、護理文書、特殊報告粘貼單、影像學檢查報告、實驗室檢驗報告、醫囑單、體溫單、感染表等15個病曆基本大項的完整,不得缺失,並按照本文附件“安徽省立醫院歸檔病曆排列順序2012版”進行排列。

2、檢查醫患溝通及各類告知同意書的完整。病曆歸檔前,科室醫師根據本科特點及本次診治的內容,檢查各類告知同意書是否齊全,缺失的應及時補齊。

3、保證檢查及化驗報告單的完整。病曆歸檔前,醫師應對各類檢查化驗報告單與醫囑逐一核對。未歸入病曆的報告單科室應該設置固定的地點分類存放。

4、保證護理記錄文書的完整。病曆歸檔前,護理部應對護理評估、告知書、護理記錄單、監測單、體溫單等文書進行完整性質控,並按照記錄時間排序。

六、病曆已到歸檔時間,但有檢查化驗沒有出報告單的,先將病曆歸檔,並在病曆封面的右上角用鉛筆注明所缺報告單的名稱。待報告單出來後,當日送到病案室。

七、科室遲歸檔的檢查化驗報告單補送到病案室時,如病曆沒有裝訂,直接由送交人放(貼)入病曆。如病曆已經裝訂,原則上不拆病曆;科室必須寫報告說明遲歸原因,由科主任簽字後交醫務處審批;醫務處批准後,再交病案室補入病曆。補交到病案室的檢查化驗報告單要進行交接登記。

八、病案室工作人員在整理病曆過程中發現有缺項,應及時通知科室住院總。住院總在接電話後當日對缺陷病案及時進行完善。病案室對缺項進行登記。

九、病案歸檔前,病人如需複印病曆,必須滿足如下兩個條件,否則病案室不予以複印:1、複印人證件齊全;2、病曆資料符合歸檔病曆質量要求。

對于滿足複印條件的,由本科醫生攜病曆陪同病人到病案室複印後再帶回科室。科室不得將病曆交給病人,更不得將病曆私自帶至院外複印;否則産生的一切後果由科室承擔。

十、病曆歸檔前,因醫療糾紛需要封存病曆時,應先完善病曆內容,再進行封存,封存件交病案室保存。病曆啓封後,科室應整理病曆再進行歸檔。

十一、本規定由病案統計室負責解釋。

十二、本規定自發文之日起施行。